As operadoras de planos de saúde poderão cobrar dos clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado, conforme norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e publicada nesta quinta-feira, 28 de junho, no Diário Oficial da União (DOU). A resolução define regras para duas modalidades de convênios médicos que vêm crescendo no mercado: a coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do atendimento toda vez que usa o plano de saúde) e a franquia (similar à de veículos).
Ambos os formatos já estavam previstos em resolução do setor de 1998, mas ela não tinha sido regulamentada. Não havia, por exemplo, a definição de um percentual máximo para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticarem valores superiores a 30% – na prática, portanto, a nova regra amplia o valor máximo que as operadoras podem cobrar dos usuários.
O texto da nova resolução prevê, porém, que todas as cobranças com franquia e coparticipação estejam sujeitas a um valor máximo por ano. A parte a ser paga pelo beneficiário no somatório de doze meses terá como teto o mesmo valor que ele paga de mensalidade no acumulado do ano. Ou seja, se o valor total pago em doze meses for de R$ 6 mil (mensalidade de R$ 500), este será o limite para os gastos extras do cliente com franquia e coparticipação (diluídos ao longo dos meses).
Esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos coletivos empresariais (que representam 67% do mercado de convênios médicos), caso isso seja acordado em convenção coletiva. No exemplo dado acima, portanto, o limite a ser pago pelo contratante em pagamentos de franquia e coparticipação poderia chegar a R$ 9 mil por ano.
Esse mesmo teto também deverá ser respeitado para os planos com franquia, mas a cobrança nesse caso será diferente. A franquia poderá ser aplicada de duas formas: 1) dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia; 2) limitada por acesso: será estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.
As regras só valem para contratos novos. As operadoras poderão continuar vendendo planos sem franquia ou coparticipação, mas os produtos com esses formatos deverão ser 20% a 30% mais baratos. Publicada nesta quinta-feira, a norma entra em vigor em seis meses, prazo dado para que as operadores se adaptem às novas normas.
Presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Reinaldo Scheibe diz que o mercado de planos com coparticipação e franquia deve se expandir e, como esses produtos são mais baratos, mais pessoas terão acesso ao convênio médico. “As empresas terão condições de colocar mais pessoas nos planos, por exemplo”, opina. “Os avanços dessa norma são garantir que o consumidor não seja surpreendido com um custo muito alto e definir procedimentos isentos da cobrança de coparticipação e franquia”, afirma Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS.
Já para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a norma preocupa pela possibilidade de endividamento dos beneficiários e pela ampliação do percentual de coparticipação para 40%. “A regulamentação dessas modalidades de plano é importante, mas parece que nenhuma das sugestões das entidades de proteção do consumidor foi ouvida”, diz Ana Carolina Navarrete, pesquisadora do Idec.
Em Ribeirão Preto, segundo dados da ANS, 286.998 pessoas têm plano de assistência médica – outros 134.598 também são associados à planos odontológicos. Na quarta-feira (27), a ANS publicou decisão que autoriza reajuste máximo de 10% para planos de saúde médico-hospitalares individuais e familiares com ou sem cobertura odontológica. A medida é retroativa a 1º de maio deste ano e vale até 30 de abril de 2019. Uma liminar limitava o reajuste em 5,72%, mas foi derrubada.