A Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SES-SP) anunciou, nesta quinta-feira, 13 de fevereiro, por meio de nota, que vai substituir a Organização Social de Saúde (OSS) Grupo Santa Casa de Franca, administradora do Ambulatório Médico de Especialidades (AME) de Taquaritinga, onde doze de 23 pacientes ficaram cegos ou com a visão comprometida após mutirão de catarata realizado em 21 de outubro do ano passado.
Diz que, diante das denúncias apresentadas, e da ausência de notificação à SES-SP e aos órgãos sanitários à época dos fatos, determinou “a abertura imediata de chamamento público para a contratação de uma nova instituição para o gerenciamento do AME de Taquaritinga.
A secretaria também vai instaurar, imediatamente, sindicância em todas as unidades gerenciadas pela OSS Santa Casa de Franca, com a condução da Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde, da Coordenadoria de Regiões de Saúde, da Vigilância Sanitária e Epidemiológica do Estado de São Paulo e do Núcleo de Humanização, Qualidade e Segurança do Paciente.
Na lista está o Ambulatório Médico de Especialidades (AME) Professor Doutor Gutemberg de Melo Rocha, na Vila Virgínia, Zona Oeste de Ribeirão Preto, que é gerenciado pela OSS de Franca. O resultado da investigação deve ser anunciado dentro de 30 dias.
A pasta também prestará assistência contínua em saúde aos pacientes, com acolhimento, acompanhamento e tratamento no Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Além disso, diz que já estuda a apresentação de proposta de indenização administrativa.
A proposta deve ser apresentada nos próximos dias aos pacientes afetados pelas cirurgias. O caso está sendo conduzido pela Procuradoria-Geral do Estado (PGE) e pela Defensoria Pública de São Paulo. “A SES-SP reforça seu compromisso com a transparência, a qualidade da assistência e a segurança dos pacientes”, finaliza.
Segundo sindicância interna instaurada pelo Grupo Santa Casa de Franca, houve falha pelas equipes médica/assistencial no cumprimento do protocolo institucional vigente, resultando no uso inadequado de produtos durante procedimentos cirúrgicos realizados exclusivamente em 21 de outubro de 2024.”
Conforme os protocolos institucionais, a assepsia deve ser realizada com PVPI (iodo-povidona), de coloração roxa, permitindo identificação visual clara por todos os profissionais envolvidos na cirurgia. No entanto, foi constatado que a equipe utilizou clorexidina (de coloração transparente), dificultando a verificação visual do produto empregado.
“Além disso, identificou-se a inversão na ordem de aplicação dos produtos. Em vez de seguir o procedimento correto – onde a clorexidina é utilizada para assepsia e o soro Ringer para o selamento da incisão – houve o acidente, no qual a clorexidina foi aplicada em substituição ao soro Ringer”, diz nota enviada ao Tribuna.
Isso significa que no processo cirúrgico, a equipe médica/assistencial inverteu a ordem do uso dos produtos. Todos os profissionais diretamente envolvidos no caso foram afastados, pois, “apesar de ter sido um erro pontual, os pacientes tiveram consequências graves”, diz a OSS.
O erro afetou apenas um olho de cada paciente, já que, por segurança, nunca se realizam cirurgias simultâneas nos dois olhos, justamente para evitar riscos de perda total da visão. Dos doze pacientes afetados, cinco realizavam a segunda cirurgia, pois já haviam realizado a operação bem-sucedida no primeiro olho.
“O Grupo Santa Casa de Franca irá tomar todas as medidas para responsabilizar a equipe médica/assistencial perante os órgãos competentes”, diz a nota. Os pacientes foram informados por médicos que a situação pode ser irreversível e alguns entraram na fila do transplante de córnea.
O Grupo Santa Casa de Franca nomeou uma especialista em córnea para avaliar os casos e fornecer uma segunda opinião médica. O governo de São Paulo diz que um laudo oficial deve sair em 15 dias. “O AME de Taquaritinga, desde sua inauguração, já realizou 7.256 operações desse tipo, com total êxito, sendo 1.303 procedimentos apenas em 2024”, ressalta, em nota.
O Ministério Público de São Paulo (MPSP), por intermédio da Promotoria de Taquaritinga, instaurou procedimentos criminal e cível para investigar o caso. A Polícia Civil abriu inquérito e passou a receber denúncias de pacientes prejudicados e de seus familiares. As vítimas entraram com pedido judicial de indenização
O Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto passou a atender os doze pacientes afetados pelo erro. Os médicos oftalmologistas estão avaliando o grau das lesões e, a partir do diagnóstico, elaborar tratamento para cada caso. Os pacientes afetados foram inseridos na fila de transplante de córnea do Estado no dia 6 de dezembro de 2024.
“Lamentamos profundamente o grave ocorrido e reafirmamos nosso compromisso com a qualidade e segurança do paciente. Seguiremos com a postura responsável, o que está comprovado nos laudos de que o erro não se deu nas instalações, protocolos e sim na falha humana profissional”, diz o grupo, em carta aberta que será encaminha ao governador de São Paulo, Tarcísio de Freitas (Republicanos).