A Organização Social de Saúde (OSS) Grupo Santa Casa de Franca, administradora do Ambulatório Médico de Especialidades (AME) de Taquaritinga, contratada pelo governo do Estado de São Paulo, informou nesta terça-feira, 11 de fevereiro, que a equipe médica responsável pelo mutirão e catarata realizado em 21 de outubro cometeu erros durante a assepsia.
Uma sindicância interna instaurada pelo Grupo Santa Casa de Franca chegou a essa conclusão. Segundo a OSS, “a investigação preliminar apontou falha pelas equipes médica/assistencial no cumprimento do protocolo institucional vigente, resultando no uso inadequado de produtos durante procedimentos cirúrgicos realizados exclusivamente em 21 de outubro de 2024.”
Conforme os protocolos institucionais, a assepsia deve ser realizada com PVPI (iodo-povidona), de coloração roxa, permitindo identificação visual clara por todos os profissionais envolvidos na cirurgia. No entanto, foi constatado que a equipe utilizou clorexidina (de coloração transparente), dificultando a verificação visual do produto empregado.
“Além disso, identificou-se a inversão na ordem de aplicação dos produtos. Em vez de seguir o procedimento correto – onde a clorexidina é utilizada para assepsia e o soro Ringer para o selamento da incisão – houve o acidente, no qual a clorexidina foi aplicada em substituição ao soro Ringer”, diz nota enviada ao Tribuna.
Isso significa que no processo cirúrgico, a equipe médica/assistencial inverteu a ordem do uso dos produtos. Todos os profissionais diretamente envolvidos no caso foram afastados, pois, apesar de ter sido um erro pontual, os pacientes tiveram consequências graves.
O erro afetou apenas um olho de cada paciente, já que, por segurança, nunca se realizam cirurgias simultâneas nos dois olhos, justamente para evitar riscos de perda total da visão. Dos doze pacientes afetados, cinco realizavam a segunda cirurgia, pois já haviam realizado a operação bem-sucedida no primeiro olho.
Todas as informações apuradas estão detalhadas na sindicância e serão entregues à Secretaria de Saúde de Estado de São Paulo (SES-SP) ainda esta semana. “O Grupo Santa Casa de Franca irá tomar todas as medidas para responsabilizar a equipe médica/assistencial perante os órgãos competentes.”
Doze de 23 pacientes submetidos a cirurgias de catarata, em 21 de outubro do ano passado, ficarão cegos ou com a visão comprometida após o mutirão.
Os pacientes foram informados por médicos que a situação pode ser irreversível.
O Grupo Santa Casa de Franca nomeou uma especialista em córnea para avaliar os casos e fornecer uma segunda opinião médica. O governo de São Paulo diz que o laudo oficial deve sair em 15 dias. “O AME de Taquaritinga, desde sua inauguração, já realizou 7.256 operações desse tipo, com total êxito, sendo 1.303 procedimentos apenas em 2024”, ressalta, em nota.
O Ministério Público de São Paulo (MPSP), por intermédio da Promotoria de Taquaritinga, instaurou procedimentos criminal e cível para investigar o caso. A Polícia Civil abriu inquérito e passou a receber denúncias de pacientes prejudicados e de seus familiares.
O Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto passou a atender os doze pacientes afetados pelo erro. Os médicos oftalmologistas stão avaliando o grau das lesões e, a partir do diagnóstico, elaborar tratamento para cada caso. Os pacientes afetados foram inseridos na fila de transplante de córnea do Estado no dia 6 de dezembro de 2024.
“Lamentamos profundamente o grave ocorrido e reafirmamos nosso compromisso com a qualidade e segurança do paciente. Seguiremos com a postura responsável, o que está comprovado nos laudos de que o erro não se deu nas instalações, protocolos e sim na falha humana profissional”, diz o grupo, em carta aberta que será encaminha ao governador e São Paulo.
“Somos solidários aos pacientes; estaremos ao seu lado pela responsabilização do fato e no seu acolhimento, e daremos total transparência para as autoridades cabíveis e à população”. O governador de São Paulo, Tarcísio de Freitas (Republicanos), informou que o governo do Estado estuda a possibilidade de uma indenização administrativa para as vítimas.